Лаборатория

Informaţii generale

Hemoleucograma completă constă din măsurarea următorilor parametrii:

• număr de leucocite;
• număr de eritrocite;
• concentraţia de hemoglobină;
• hematocrit;
• indici eritrocitari: volumul eritrocitar mediu (VEM), hemoglobină eritrocitară medie (HEM), concentratia medie de hemoglobină (CHEM) si lărgimea distribuţiei eritrocitare (RDW);
• număr de trombocite si indici trombocitari: volumul trombocitar mediu (VTM) şi lărgimea distribuţiei trombocitare (PDW);
• formulă leucocitară;
• +/- număr de reticulocite.

Hemograma este un test screening de bază, fiind unul din cele mai frecvent cerute teste de laborator, reprezentând adesea primul pas in stabilirea statusului hematologic şi diagnosticul diverselor afectiuni hematologice şi nehematologice. Cuantificarea parametrilor hematologici asociată uneori cu examinarea frotiului de sânge aduce informaţii preţioase, orientând in continuare spre efectuarea altor teste specifice⁹.

Pregătire pacient

Hemograma se poate recolta à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (trebuie totuşi evitate mesele bogate in lipide care pot interfera cu anumiţi parametri ai hemogramei).

Sexul, vârsta pacientului, precum şi anumite condiţii cum ar fi: starea de şoc, varsături incoercibile, administrarea masivă de lichide i.v. etc., care pot duce la deshidratarea, respectiv hiperhidratarea pacientului, precum şi anumite tratamente urmate de pacient trebuie comunicate laboratorului.

Este de preferat evitarea pe cât posibil a stresului in momentul recoltarii.

In cazul monitorizării regulate (zilnic sau la două zile) a anumitor parametrii, proba de sânge pentru efectuarea hemogramei trebuie obţinută în acelaşi moment al zilei (datorită fluctuaţiilor fiziologice circadiene ale unor parametri) ^4;6;9;19.

Specimen recoltat, recipient şi cantitate recoltată – sânge venos recoltat pe anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium (vacutainer cu capac mov/roz – K3 EDTA); la copii mici se poate recolta sânge capilar din deget/călcâi pe heparină (microtainer).

Se amestecă continuţul prin inversiunea uşoară a tubului de circa 10 ori.

Tubul trebuie să fie umplut cel puţin trei sferturi pentru ca raportul sânge/anticoagulant să fie optim (concentraţia recomandată de EDTA este de 1.2 – 2.0 mg/mL de sânge) ^4;6;9;19.

Cauze de respingere a probei

• tub incorect;
• specimen coagulat;
• specimen hemolizat;
• cantitate insuficientă⁹.

Prelucrare necesară după recoltare – dacă proba nu este trimisă imediat la laborator trebuie refrigerată⁹.

Stabilitate probă – 36-48 ore la temperatura camerei (18-26°C) sau la frigider (2–8°C) – pentru determinarea hemoglobinei şi numărătorilor de celule. Este recomandat ca probele să fie analizate în primele 6 ore de la recoltare. Nu se recomandă depăşirea acestui interval pentru determinarea indicilor eritrocitari şi hematocritului. Dacă proba a fost refrigerată, trebuie echilibrată la temperatura camerei inainte de a fi analizată⁹.

Metodă de determinare – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescenta utilizând LASER semiconductor şi focusare hidrodinamică⁹.

Numărul de eritrocite (numărul de celule roşii)

Numărul de eritrocite reprezintă testul de bază pentru evaluarea eritropoiezei. Eritrocitele sunt investigate în continuare prin măsurarea concentraţiei de hemoglobină şi a hematocritului, iar pe baza lor analizorul calculează indicii eritrocitari: VEM, HEM, CHEM şi RDW, care caracterizează, din punct de vedere calitativ, populaţia eritrocitară.

Eritrocitele sunt cele mai numeroase celule din sânge, sunt anucleate, fiind necesare pentru respiraţia tisulară. Eritrocitele sunt cele mai specializate celule ale organismului, principala funcţie constând în transportul 0₂ de la plămân la ţesuturi şi transferul CO₂ de la ţesuturi la plămân. Acest lucru se realizează prin intermediul hemoglobinei conţinute în eritrocite. Forma eritrocitelor de disc biconcav conferă raportul volum/suprafaţă optim pentru schimbul de gaze şi le asigură acestora deformabilitatea în timpul traversării microcirculaţiei.

Indicaţii – în combinaţie cu hematocritul şi concentraţia de hemoglobină, numărul de eritrocite este util în detectarea şi monitorizarea anemiei şi eritrocitozei/policitemiei.

Metodă de determinare – eritrocitele sunt numărate de analizorul automat în timpul trecerii acestora printr-un orificiu prin care sunt dirijate într-un singur rând prin metoda de focusare hidrodinamică^{4;6-8;9;14;16;19}.

Valori de referinţă – valori diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1); se exprimă în număr de eritrocite x10⁶/μL (mm³) sau număr de eritrocite x10¹²/L⁹.

Semnificaţie clinică

Numărul de eritrocite ca singur parametru are valoare diagnostică mică; o evaluare corectă a masei de eritrocite a organismului poate fi obţinută doar în corelaţie cu hematocritul. Numărul de eritrocite este influenţat de modificările volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină sau în tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic^4;6;14.

1. Scăderea numărului de eritrocite: determină anemie. Anemia este definită din punct de vedere funcţional printr-o masă eritrocitară insuficientă pentru asigurarea unei cantităţi adecvate de oxigen ţesuturilor periferice. In practică, se consideră anemie atunci când concentraţia de hemoglobină, hematocritul şi/sau numărul de eritrocite sunt sub valorile de referinţă⁷. Diagnosticul este dificil dacă doar unul din parametri este sub valorile limită; în acest caz hemograma trebuie monitorizată în continuare pentru stabilirea unui diagnostic corect.

In anemia acută datorată hemoragiei, numărul de eritrocite şi concentraţia de hemoglobină rămân nemodificate în primele ore datorită pierderii concomitente de plasmă; ele încep să scadă pe măsură ce se produce corecţia deficitului volumic.

In anemiile cronice volumul sanguin este aproape normal prin creşterea compensatorie a volumului plasmatic, iar numărul de eritrocite şi hematocritul sunt de obicei scăzute. Totuşi, în condiţiile asociate cu microcitoza marcată (anemie feriprivă severă, talasemie), numărul de eritrocite poate rămâne în limite normale sau poate fi chiar crescut.

Anemia relativă este o condiţie caracterizată prin masa normală de eritrocite, dar cu volum sanguin crescut prin creşterea volumului plasmatic, ca de exemplu în sarcină, splenomegalie masivă. In această situaţie proteinele totale plasmatice sunt la limita inferioară a normalului, spre deosebire de anemia cronică în care proteinele totale sunt în limite normale¹⁹.

Pentru a identifica cauza anemiei, informaţiile privind istoricul bolii şi examinarea fizică trebuie integrate cu câteva teste de laborator cheie, cum ar fi determinarea numărului de reticulocite, indicilor eritrocitari, examinarea frotiului de sânge colorat şi eventual a măduvei osoase. Prezenţa altor anomalii hematologice (trombocitopenie, anomalii ale leucocitelor) orientează diagnosticul spre o posibilă insuficienţă medulară datorată anemiei aplastice, unei boli hematologice maligne sau dislocării măduvei osoase prin procese patologice de cauza extrahematologică. Pancitopenia poate apărea şi ca urmare a distrucţiei periferice sau sechestrării celulare prin hipersplenism.

2. Creşterea numărului de eritrocite (concentraţiei de hemoglobină şi/sau hematocritului) determină eritrocitoza. Eritrocitoza poate fi rezultatul creşterii masei eritrocitare totale (policitemie/eritrocitoza absoluta) ori poate fi consecinţa reducerii volumului plasmatic (eritrocitoza relativă/falsă)¹⁴.

Clasificarea eritrocitozei¹⁴

A. Eritrocitoza/policitemie relativă (peudoeritrocitoza): hemoconcentratie; sindromul Gaisbőck.

B. Policitemie (eritrocitoză absolută)

1. Policitemie primară: policitemia vera; policitemia primară familială
2. Policitemie secundară:

• Secundară scăderii oxigenării tisulare (eritrocitoza fiziologică/hipoxică):
  • eritrocitoză de altitudine;
  • boli pulmonare: cord pulmonar cronic; hipertensiune pulmonară primară;
  • boli congenitale de cord cianogene;
  • sindroame de hipoventilatie: hipoventilatie alveolară primară; sindromul Pickwick; apneea de somn;
  • hemoglobine anormale: ereditare/dobandite (medicamente, substante chimice, fumat: carboxihemoglobină);
  • policitemia familială.
• Secundară producţiei aberante de eritropoietină (eritrocitoză nefiziologică):
  • boli renale: carcinomul renal şi alte tumori renale; rinichiul polichistic; rinichiul in potcoavă; hidronefroză; stenoză de arteră renală;
  • carcinomul hepatocelular şi alte tumori hepatice;
  • tumori vasculare cerebeloase;
  • leiomiomul şi tumori fibroide uterine;
  • boli endocrine: sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, tumori ovariene virilizante, sindrom Barter, feocromocitom;
  • medicamente: androgeni, abuz de eritropoietina;
  • policitemia familială.

3. Policitemie idiopatică.

Interferenţe ^4;6;8;16;19

1. Recoltarea cu pacientul in poziţie culcată determină scăderea numărului de eritrocite (şi hematocritului) cu 5 – 10% (prin redistribuirea lichidului din spaţiul interstiţial spre circulaţie datorită modificării presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare).

2. Stresul poate determina creşterea numărului de eritrocite.

3. Staza venoasă prelungită >2 minute in timpul venopuncţiei determină creşterea numărului de eritrocite cu ~10% (şi creşterea semnificativă a hematocritului). De asemenea, recoltarea după efort fizic intens determină creşterea numărului de eritrocite cu până la 10% (ca şi creşterea concentraţiei de hemoglobină). Toate acestea se datorează hemoconcentraţiei.

4. Deshidratarea cu hemoconcentraţie consecutivă (şoc, arsuri severe, obstrucţie intestinală, vărsături/diaree persistente, abuz de diuretice) poate masca prezenţa anemiei. De asemenea, hiperhidratarea pacientului (administrarea masivă de lichide i.v.) poate determina niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite.

5. Prezenţa aglutininelor la rece in titru mare determină, dacă sângele este păstrat la temperatura camerei, niveluri fals scăzute ale numărului de eritrocite şiun VEM fals crescut; în consecinţă hematocritul este fals scăzut, iar HEM şi CHEM sunt crescute.

6. Prezenţa de crioglobuline în concentraţie mare poate interfera cu determinarea numărului de eritrocite.

7. Trombocitele mari/macrotrombocitele (ex.: din trombocitemia esenţială) pot fi numărate ca eritrocite.

8. Numeroase medicamente pot determina creşterea sau scăderea numărului de eritrocite:

• pot scădea numărul de eritrocite aproape toate clasele de medicamente;
• pot determina creşteri ale numărului de eritrocite: corticotropina, glucocorticoizii, danazolul, eritropoietina, antitiroidienele, hidroclorotiazida, pilocarpina, mycophenolatul⁶.

Hematocritul (volumul pachetului de celule)

Hematocritul măsoară raportul dintre volumul ocupat de eritrocite şi volumul sanguin total.

Indicaţii – detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – analizorul automat calculează hematocritul prin determinarea numărului de eritrocite/L de sange şi măsurarea amplitudinii impulsurilor in eritrocite prin metoda luminii dispersate⁹.

Valori de referinţă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1). Hematocritul se exprimă ca fracţie decimală/ca procent⁹.

Semnificaţie clinică

Hematocritul depinde de masa eritrocitară, volumul eritrocitar mediu şi volumul plasmatic.

De obicei, atunci cand hematiile sunt de mărime normală, modificările hematocritului le urmează pe cele ale numărului de eritrocite. Totuşi în anemia micro-/macrocitară relaţia poate să nu se păstreze. De exemplu, în talasemie hematocritul scade deoarece hematiile microcitare ocupă un volum mai mic, în timp ce numărul de eritrocite poate fi normal/crescut^8;16.

1. Scăderea hematocritului:

– anemie; la un Hct <30% (0.30) un pacient este moderat – sever anemic

– creşterea volumului plasmatic (sarcină)

2. Creşterea hematocritului:

– eritrocitoză/policitemie

– hemoconcentratie (ex.: şoc; aport insuficient de lichide: copii mici, varstnici; poliurie etc.)⁸

Valori critice -un Hct <20% poate determina insuficienţă cardiacă şi deces

-un Hct >60% se asociază cu coagularea spontană a sângelui⁶

Interferenţe

1. Excesul de anticoagulant (cantitate insuficientă de sânge) determină scăderea volumului eritrocitar şi în consecinţă scăderea Hct determinat manual (efect mai pronunţat pentru K3-EDTA decât pentru K2-EDTA).

2. In sângele arterial Hct este cu ~2% mai mare decât în sângele venos.

3. In reticulocitoză, leucocitoză marcată, prezenţa de crioglobuline sau macrotrombocite analizorul automat poate determina valori fals crescute ale Hct (volumele mai mari ale reticulocitelor şi leucocitelor intră in calculul Hct).

4. Valori fals scăzute ale Hct pot apărea în cazuri de hemoliza in vitro, autoaglutinare, microcitoză^4;6;8;16;19.

Hemoglobina

Hemoglobina reprezintă componentul principal al eritrocitelor (95% din proteinele citoplasmatice eritrocitare) şi serveşte ca vehicul pentru transportul O₂ şi CO₂. Hemoglobina este o proteină conjugată constând dintr-un tetramer format din 2 perechi de lanţuri polipeptidice (globine), fiecare dintre acestea fiind conjugat cu un grup hem, un complex al unui ion de fier cu pigmentul roşu, porfirina, care conferă sângelui culoarea roşie. Fiecare gram de hemoglobină poate transporta 1.34 mL O₂ per 100 mL de sânge.

Hemoglobina serveşte de asemenea ca tampon în lichidul extracelular. In tesuturi, la pH scăzut, O₂ se disociază de Hb; Hb deoxigenată se leagă de ionii de hidrogen; în eritrocite anhidraza carbonică converteşte CO₂ în bicarbonat şi ioni de hidrogen. Pe măsura ce ionii de hidrogen se leagă de hemoglobină, ionii bicarbonat părăsesc celula; pentru fiecare ion bicarbonat care părăseşte celula intră un ion de clor⁶.

Formele de hemoglobină prezente în mod normal în circulaţie includ: deoxihemoglobina (HHb), oxihemoglobina (O₂Hb), carboxihemoglobina (COHb) şi methemoglobina (MetHb), toate acestea fiind determinate împreună în sângele total. In anumite situaţii clinice diferitele forme de Hb pot fi determinate individual¹⁹.

Indicatii – împreună cu Hct şi numărul de eritrocite, este utilă pentru detectarea şi monitorizarea anemiei şi policitemiei.

Metoda de determinare – Hb este determinată automat prin metoda fotometrică în urma conversiei în SLS-Hb cu ajutorul unui surfactant Sodium Lauryl Sulfate⁹.

Valori de referintă – diferite în funcţie de vârstă şi sex (vezi anexa 7.1.1). Hb se exprimă în g/L sau g/dL. In cazul exprimării ca şi concentraţie în mmol/L se utilizează următorii factori de conversie¹⁹:

mmol/L = g/L x 0.0621

mmol/L = g/dL x 0.621

g/dL= mmol/L x 1.61

g/L= mmol/L x 16.1

Numărul de eritrocite, Hb şi Hct pot fi analizate aplicand “regula lui trei”⁴: dacă eritrocitele sunt normocitare/normocrome: nr. Er x3 ~ valoarea Hb.

Hematocritul poate fi estimat din hemoglobină utilizand următoarea formula:

Hct = Hb (g/dL) x 2.8 + 0.8 sau Hct = Hb x 3

Dacă există o deviere semnificativă de la această regulă trebuie verificată existenta de anomalii ale indicilor eritrocitari şi aspectul frotiului de sange⁹.

Semnificatie clinică

1.Scăderea hemoglobinei sub nivelurile de referintă determină aparitia anemiei. Hb trebuie evaluată impreună cu Hct, numărul de eritrocite, indicii eritrocitari şi morfologia celulară pe frotiu pentru clasificarea anemiei. O valoare normală a concentratiei de Hb nu exclude anemia datorată hemoragiei acute.

In sarcină concentratia de hemoglobină scade cu 2–3 g/dL datorită unei creşteri disproportionate a volumului plasmatic fată de masa eritrocitară¹⁹.

La nou-născut masa eritrocitară este mai mare la naştere decat la adult şi scade continuu in prima săptămană de viată, Hb putand ajunge pană la 9 g/dL in săptămanile 11–12 de viată (anemie fiziologică). Scăderea apare mai precoce şi este mai pronuntată la prematuri. Nivelurile de la adult sunt atinse in jurul varstei de 14 ani; la varstnici apare o scădere graduală a concentratiei de hemoglobină.

2. Creşterea hemoglobinei apare in eritrocitoză/policitemie. După convietuirea un timp indelungat la altitudine survine o creştere a Hb corespunzătoare la 1 g/dL pentru 2000 m.

Valori critice – la Hb <5g/dL apare insuficienta cardiacă şi poate surveni decesul;

– o concentratie de Hb >20 g/dL poate duce la blocarea capilarelor ca urmare a hemoconcentratiei⁶.

Interferente

1. Turbiditatea serului datorată hiperlipemiei (hipertrigliceridemiei), leucocitozei >50000/μL, trombocitozei >700000/μL sau hiperproteinemiei determină valori fals crescute ale hemoglobinei.

2. Prezenta de crioglobuline in concentratie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare).

3. Efortul fizic intens poate determina creşterea Hb.

4. Interferente medicamentoase⁶

-numeroase medicamente pot scădea Hb;

-pot creste Hb: gentamicina, methyldopa^4;6;8;16;19.

Indici Eritrocitari

Evaluarea eritrocitelor din punct de vedere al volumului şi continutului in hemoglobină se realizează prin măsurarea sau calcularea următorilor parametrii:

Volumul eritrocitar mediu (VEM) – reprezintă volumul ocupat de un singur eritrocit.

Metoda de determinare – VEM este calculat după următoarea formulă:

Hct (%) x 10

VEM =    ——————–

Nr.Er.(x10⁶/μL)

VEM este determinat prin impărtirea sumei volumelor eritrocitare la numărul de eritrocite⁹.

Valori de referintă – VEM se exprimă in micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins intre 80 – 100 fL (valori mai mari la nou-născuti, precum şi la varstnici; valori mai mici la copii pană la 18 ani – vezi anexa 7.1.1)⁹.

Semnificatie clinică

VEM este un indice util pentru clasificarea anemiilor şi poate sugera mecanismul fiziopatologic al afectării eritrocitare. Impreună cu ceilalti indici eritrocitari, poate permite detectarea precoce a unor procese care vor cauza anemie. VEM depinde de osmolaritatea plasmatică şi numărul diviziunilor eritrocitare.

1. VEM normal: anemie normocitară (dacă se asociază cu RDW <15).

Clasificarea anemiilor normocitare

 I. Anemie asociată cu răspuns eritropoietic adecvat:

• Anemie posthemoragică
• Anemie hemolitică (poate fi şi uşor macrocitară)

II. Anemie asociată cu secretie scăzută de eritropoietină:

• Afectarea sursei de eritropoietină:
  • Renală: anemia din insuficienta renală
  • Hepatică: anemia din bolile hepatice
• Reducerea stimulului (scăderea nevoilor tisulare de oxigen):
  • Anemia din insuficientele endocrine
• Malnutritia protein-calorică
• Anemia din bolile cronice (poate fi şi microcitară)⁷

III. Anemie asociată cu răspuns medular inadecvat:

• Aplazia eritroidă pură, anemia aplastică (pancitopenie)
• Boli medulare infiltrative: primare hematologice sau secundare (anemia mieloftizică)
• Anemii mielodisplazice
• Anemii diseritropoietice (anemia diseritropoietică congenitală tip II)
• Deficit de fier precoce

2. VEM scăzut (<80 fL): anemie microcitară. Majoritatea anemiilor microcitare se datorează sintezei deficitare de hemoglobină, adesea asociată cu deficitul de fier sau cu alterarea utilizării fierului, precum şi cu unele conditii ereditare. Datorită acestei deficiente precursorii eritroizi parcurg mai multe diviziuni decat in mod normal, ducand la formarea de eritrocite mature de dimensiuni mai mici. RDW este >15^7;19.

Clasificarea anemiilor microcitare

I. Afectiuni ale metabolismului fierului:

• Anemia feriprivă
• Anemia din bolile cornice
• Atransferinemia congenitală
• Anemia microcitară hipocromă congenitală cu supraincărcare cu fier (sindromul Shahidi-Nathan-Diamond).

II. Boli ale sintezei moleculelor de globină:

• Alfa- şi beta- talasemia
• Sindroamele de hemoglobină E (AE, EE, E-beta-talasemia)
• Sindroamele de hemoglobină C (AC, CC).
• Hemoglobinele instabile

III. Boli ale sintezei de hem şi porfirină:

• Anemia sideroblastică ereditară (X-linkata, autosomala)
• Anemia sideroblastică dobandită (anemia sideroblastică idiopatică cu sideroblasti inelari, anemia sideroblastică asociată cu boli mieloproliferative sau alte boli maligne)
• Anemia sideroblastică dobandită reversibilă (din alcoolism, indusă de medicamente: izoniazida, cloramfenicol, din intoxicatia cu plumb – de obicei normocitară)

Cea mai frecventă cauză este deficitul de fier, anemia feriprivă fiind cea mai intalnită formă de anemie de pe glob⁷.

3. VEM crescut (>100 fL): anemia macrocitară. Pe baza criteriilor biochimice şi morfologice anemiile macrocitare se pot imparti in două grupuri: anemii megaloblastice şi non-megaloblastice³.

In anemiile megaloblastice³ marca morfologică este reprezentată de prezenta precursorilor eritroizi anormali in măduva osoasă, caracterizati prin dimensiuni crescute şi alterări specifice in aspectul cromatinei nucleare. Aceste celule distincte reprezintă expresia morfologică a unei anomalii biochimice, respectiv intarzierea sintezei de ADN. Rata sintezei hemoglobinei, respectiv sinteza ARN, nu este afectată in timp ce rata diviziunilor celulare este redusă, in consecintă componentele citoplasmatice, in special Hb sunt sintetizate in exces in timpul intarzierii intre diviziunile celulare, ducand la formarea unor eritrocite de dimensiuni crescute. Cele două modificări caracteristice de pe frotiul de sange care permit diferentierea anemiilor megaloblastice sunt prezenta macroovalocitelor şi a neutrofilelor cu nucleu hipersegmentat. In anemia megaloblastică VEM este de obicei >110 fL (110 – 130 fL, chiar pană la 160 fL).

Clasificarea patogenică a anemiilor megaloblastice

I. Deficitul de vitamină B12

A. Dieta deficitară (rară: vegetarianismul strict, de lungă durată, fără ouă şi produse lactate; mai frecventă la copiii născuti din mame strict vegetariene sau la cei cu diete restrictive in fenilcetonurie).

B. Malabsorbtie de vitamină B12:

• Anemia pernicioasă (boala autoimună caracterizată prin atrofie gastrică şi pierderea factorului intrinsec)
• Deficienta ereditară de factor intrinsec (anemia pernicioasă ereditară)
• Malabsorbtia vitaminei B12 din alimente (chirurgia gastrică, pacienti cu gastrită şi aclorhidrie, infectia cu Helicobacter Pylori)
• Insuficientă pancreatică
• Sindromul Zollinger-Ellison
• Competitia biologică pentru vitamina B12: proliferarea bacteriană a intestinului subtire (anomalii structurale: diverticuli, stricturi, fistule, ansa oarbă sau ale motilitatii: disfunctia autonomă din diabet); infestarea cu Diphyllobothrium Latum
• Boli ileale: sprue tropical, boli intestinale inflamatorii, boala celiacă, rezectii ileale, by-pass jejuno-ileal pentru obezitate, radioterapia cu afectarea ileonului, boli ileale infiltrative (limfom, sclerodermie).
• Malabsorbtia familială selectivă a vitaminei B12 (Sindromul Imerslund-Gräsbeck)
• Malabsorbtia vitaminei B12 indusă de toxice si medicamente: alcool, colchicina, metformin, neomicina, colestiramina, acid paraaminosalicilic

C. Defecte in tranportul şi metabolismul intracelular al vitaminei B12:

• Boli genetice: mutatii genetice care afectează metabolismul intracelular al cobalaminei (aciduria metilmalonica şi hiperhomocisteinemia); deficienta de transcobalamina II
• Toxicitatea oxidului nitros^3;7

II. Deficitul de folati

A. Dieta deficitară (prematuri, dieta exclusiv lactată la sugari fără suplimentare cu folati, dieta restrictivă din fenilcetonurie, abuzul de alcool)

B. Nevoi crescute: sarcină, alăptare, copii in perioada de crestere, anemia hemolitica cronică, boli neoplazice, hipertiroidism

C. Pierderi crescute: dializă cronică

D. Malabsorbtie de folati:

• Boli intestinale: sprue tropical, boala celiacă, boli intestinale inflamatorii, rezectii jejunale
• Dermatita herpetiformă
• Aclorhidria endogenă sau iatrogenică
• Insuficienta pancreatică in care se administrează terapie de substitutie orală

E. Deficit de folati indus toxic/medicamentos: abuzul de alcool, sulfasalazina, anticonvulsivante (in special hidantoinele; acidul valproic), antifolati (metotrexat, trimetoprim-sulfametoxazol, pirimetamina), contraceptivele orale.

F. Defecte mostenite ale transportului şi metabolismului:

• Deficitul de tetradidrofolat reductaza
• Malabsorbtia ereditară de folat

III. Boli moştenite ale sintezei de ADN: aciduria orotica, sindromul Lesch-Nyhan, anemia megaloblastică responsivă la tiamină

IV. Defecte ale sintezei ADN induse toxic/medicamentos:

• Antagonisti purinici (6-mercaptopurina, 6-tioguanina, azatioprina)
• Antagonisti pirimidinici (citozinarabinozida)
• Hidroxiuree
• Agenti alchilanti (ciclofosfamida)
• Zidovudina (AZT)
• Arsenic

V. Cauze diverse: eritroleucemie, leucemie acută mieloida, sindrom mielodisplazic^3;7

Anemiile macrocitare non-megaloblastice⁷ nu au un mecanism patogenic comun; ele reprezintă anemiile macrocitare in care precursorii eritroizi medulari sunt normali; sinteza ADN nu este afectată; VEM este de obicei, uşor crescut (100 – 110 fL).

Clasificarea anemiilor macrocitare non-megaloblastice⁷

I.  Asociate cu eritropoieza accelerată: anemia hemolitică şi posthemoragică

II. Alcoolism (creşterea medie este ~5 fL, adică 5-10% peste valoarea medie a subiectilor de control; normalizarea VEM se produce dupa 3-4 săptămani de abstinentă); VEM reprezintă un test screening util pentru depistarea alcoolismului ocult.

III. Boli hepatice

IV. Sindroame mielodisplazice

V. Anemia mieloftizică

VI. Anemia aplastică

VII. Anemia sideroblastică dobandită

VIII. Anemia diseritropoietică ereditară (tipurile I şi III)

IX. Anemia Diamond-Blackfan

X. Hipotiroidism

Interferente

1. Prezenta de dublă populatie eritrocitară (micro- şi macrocitară, cand se asociază anemia feriprivă cu anemia megaloblastică) poate determina un VEM normal. In această situatie RDW este >15, pe histograma efectuată de analizorul automat se observă aspectul caracteristic de “curbă cu două cocoaşe”, iar confirmarea prezentei dublei populatii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de sange. Dubla populatie este caracteristică pentru anemiile sideroblastice (o populatie microcitară hipocromă şi una relativ normocitară) şi anemiei feriprive după inceperea terapiei de substitutie cu fier.

2. VEM fals crescut: reticulocitoza marcată (>50%), leucocitoza marcată (>50000/µL) hiperglicemie marcată (>600 mg/dl), prezenta de aglutinine la rece, intoxicatia cu metanol (şi, in consecintă creşte Hct, iar CHEM scade).

3. VEM fals scăzut: hemoliza in vitro, prezenta de eritrocite fragmentate, excesul de EDTA.

4. Dacă pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt măsurate, iar dacă pragul superior este prea mare sunt măsurate şi leucocitele, iar VEM este crescut^4;6;8;15;18.

Hemoglobina eritrocitară medie (HEM) – este o măsura a continutului mediu de hemoglobină pe eritrocit

Metoda de determinare – HEM este calculat de analizorul automat conform formulei:

Hb(g/dL) x 10

HEM =    ——————–

Nr.Er.(x10⁶/μL)

Valori de referintă – HEM se exprimă in picograme (pg/10^-12g). Valorile normale la adult sunt 26–34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-născut; vezi anexa 7.1.1).

Semnificatie clinică – in majoritatea anemiilor HEM se corelează cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar conditiile care cresc HEM determină in general, dacă nu intotdeauna, VEM crescut, deoarece continutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentratia de Hb maxim posibilă (anemiile macrocitare, anemia regenerativa observată de exemplu in timpul substitutiei cu fier a anemiei feriprive, la nou-născut)

Interferente

1. Hiperlipidemia, leucocitoza >50000/μL determină HEM fals crescut (Hb fals crescută)

2. Concentratie crescută de heparină determină HEM fals crescut

3. Prezenta aglutininelor la rece determină HEM fals crescut^4;6;8;15;18

Concentratia eritrocitară medie de hemoglobină (CHEM) – măsoară concentratia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masă de Hb şi volumul de eritrocite)

Metoda de determinare – CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei⁹:

Hb (g/dL) x 100

CHEM =    ——————–

Hct (%)

Valori de referintă – CHEM se exprimă in g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320-360 g/L) (vezi anexa 7.1.1)⁹.

Semnificatie clinică – VEM este un indice extrem de valoros in clasificarea anemiilor, dar HEM şi CHEM, de obicei, nu aduc in plus informatii relevante clinic. Totuşi, au un rol important in controlul de calitate al laboratorului, deoarece aceşti indici variază foarte putin de la o zi la alta pentru un specimen dat, dacă pacientul nu este transfuzat.

Datorită comportamentului similar al volumului eritrocitar şi continutului in Hb al fiecărui eritrocit in parte, CHEM rămane constant in multe afectiuni hematopoietice^4;6;8;16;19.

1. CHEM scăzut (<30g/dL): apare in anemiile hipocrome (anemia feriprivă, unele talasemii)

2. CHEM crescut: cu exceptia sferocitozei ereditare şi a unor cazuri homozigote de siclemie şi hemoglobina C, CHEM nu depaşeste valoarea de 37 g/dL; această valoare este aproape de nivelul de solubilitate a Hb şi creşterea in continuare a concentratiei de Hb poate duce la cristalizarea ei. Acuratetea determinării CHEM depinde de factorii care afectează măsurarea fie a Hct, fie a Hb.

Interferente

1. CHEM poate fi fals crescut in hiperlipemie, prezenta de aglutinine la rece in titru mare, prezenta de rulouri

2. In hiperglicemia marcată (>600 mg/dL) CHEM poate fi fals scăzut (VEM si Hct fals crescute) ^4;6;8;16;19

Lărgimea distributiei eritrocitare (RDW) – este un indice eritrocitar care cuantifică heterogenitatea volumului celular (gradului de anizocitoză)

Metoda de determinare – RDW este calculat de analizorul automat in functie de prezenta de anomalii ale frecventei relative la anumite niveluri de discriminare, existenta a două sau a mai multor “peak”-uri şi lărgime de distributie anormală. Distributia VEM intr-o proba este prezentată sub forma unui grafic in care pe abscisa se proiectează volumul eritrocitar, iar pe ordonată frecventa relativă⁹.

Deviatia standard a mărimii eritrocitelor x 100

RDW (CV%) =   ————————————————————-

VEM

Valori de referintă – 11.6-14.8 coeficient de variatie (CV) a volumului eritrocitar⁹

Semnificatie clinică

RDW este util in caracterizarea initială a anemiilor, in particular a anemiei microcitare, deşi alte teste sunt de obicei necesare pentru confirmarea diagnosticului. Astfel RDW este util in diferentierea beta-talasemiei minore necomplicate, in care VEM este scăzut, iar RDW normal de anemia feriprivă, in care VEM este scăzut, iar RDW crescut (creşterea RDW este un semn precoce in deficitul de fier)⁷. RDW este usor crescut in beta-talasemia minoră cu anemie uşoară⁴ . Unele studii au arătat că RDW nu diferentiază beta-talasemia minoră de anemia feriprivă decat dacă este utilizat un cut-off mai mare (17%)⁴. De asemenea permite diferentierea intre anemia din bolile cronice (VEM normal/scăzut, RDW normal) şi anemia feriprivă incipientă (VEM normal/scăzut, RDW crescut)^7;16.

RDW crescut: anemia feriprivă, anemia megaloblastică, diferite hemoglobinopatii (S, S-C, S-β-talasemia), anemia hemolitică imună, reticulocitoza marcată, prezenta de fragmente eritrocitare, aglutinare, dimorfism eritrocitar (inclusiv pacientii transfuzati sau cei tratati recent pentru deficiente nutritionale)

RDW normal: anemia din bolile cronice, beta-talasemia heterozigota, anemia hemoragică acută, anemia aplastică, sferocitoza ereditară, boala cu Hb E, siclemia

Nu există o cauză cunoscută pentru RDW scăzut^4;6;8;16;19.

Interferente:

1. Alcoolismul creşte RDW

2. Prezenta aglutininelor la rece^4;6;8;16

 Reticulocitele

Reticulocitele sunt eritrocite anucleate tinere, imature, care contin acizi nucleici reziduali (ARN). După expulzarea nucleului eritrocitele răman in măduvă pană la 4 zile, timp in care are loc o scădere continuă a numărului de poliribozomi (care contin ARN) şi a sintezei de hemoglobină. Aceste eritrocite tinere se maturizează complet in circulatia periferică in circa 1-2 zile după ce părăsesc măduva osoasă, timp in care pierd complet capacitatea de sinteză proteică (respectiv poliribozomii care contin ARN), iar sinteza de Hb incetează. Reticulocitele apar pe frotiul colorat Wright-Giemsa ca celule policromatofile (materialul nucleic reticular se colorează in albastru-gri) de volum mai mare decat cel al eritrocitelor mature. Materialul reticular se colorează cu coloranti supravitali ca albastru cresil briliant/albastru de metilen. In mod normal, in absenta anemiei, un număr mic de reticulocite este prezent in circulatie (in fiecare zi ~1% din eritrocite sunt inlocuite cu eritrocite tinere eliberate din măduvă). Determinarea numărului de reticulocite oferă informatii despre capacitatea medulară de a sintetiza celule rosii ca răspuns la o suprasolicitare fiziologică, cum este anemia^4;6-8;16;19.

Indicatii:

1. Diferentierea tipurilor de anemii in: neregenerative şi regenerative/hiper-regenerative

2. Monitorizarea răspunsului la tratamentul de sustitutie cu fier, acid folic/vitamina B12

3. Evaluarea eritropoiezei după transplant medular, in anemia aplastică indusă de medicamente citotoxice/sau in tratamentul cu eritropoietină

Metoda de determinare

1. Metoda manuală – numărare microscopică

2. Numărarea automată – analizor automat pe principiul citometriei in flux cu fluorescentă şi LASER semiconductor

Valori de referintă

Adult: 0.5-2% din nr. total de Er.

Nou-născut: 2.5-6.5% din nr. total de Er (scade la nivelul de la adult din a doua săptămană de viată)

Nr. absolut = 30-120 x 10³/μL sau x 10⁹/L.

In prezenta anemiei nr. de Rt trebuie corectat deoarece este fals crescut cand se raportează la nr. scăzut de Er al pacientului anemic^5;7:

`                                  %Rt x Hct pacientului

% Rt corectat = —————————————-

45

In continuare trebuie făcută o corectie suplimentară deoarece Rt eliberate sub stimularea intensă a eritropoietinei răman in circulatie un timp aproximativ dublu fată de timpul de supravietuire al Rt normale (aproximativ o zi). Se calculează astfel indicele de productie reticulocitară (IPR)⁵ din %Rt corectat şi un factor de corectie care depinde de Hct pacientului:

Hct (%)                               Factor de corectie

40-45                                               1.0

35-39                                               1.5

25-34                                               2.0

15-24                                               2.5

<15                                                3.0

IPR = % Rt corectat/factorul de corectie

Un IPR <2 indică un răspuns medular inadecvat, in timp ce un IPR >2 sugerează că măduva osoasă răspunde adecvat gradului de anemie⁵.

Semnificatie clinică – determinarea nr. relativ sau absolut de Rt reprezintă un indicator important al activitătii eritropoietice medulare, furnizand o apreciere initială dacă anemia se datorează alterării productiei eritrocitare sau pierderii de eritrocite in circulatie (prin sangerare sau hemoliză) ^1;4;5.

1. Număr crescut de reticulocite (reticulocitoza): este indicator de eritropoieză regenerativă (cresterea productiei eritrocitare medulare sub actiunea eritropoietinei; sub stimulare maximă măduva poate produce eritrocite de 6-8 ori mai mult fată de rata normală).

• Hemoragia acută: debutul şi gradul reticulocitozei depind de cantitatea de sange pierdută; de obicei, reticulocitoza apare in a 2^a – a 3^a zi şi ajunge pană la 5-15%
• Anemia hemolitică: anemia hemolitică imună (test Coombs +) idiopatică sau secundară, transfuzii de sange incompatibil, boli hemolitice ereditare (defecte membranare eritrocitare: sferocitoză ereditară, eliptocitoză ereditară etc.; defecte enzimatice: deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, deficit de piruvat kinază etc.), hemoglobinopatii (siclemie, sindroame talasemice etc.), anemii hemolitice dobandite (anemia hemolitică microangiopatică; infectii: malarie, clostridii; agenti chimici si medicamente oxidante/neoxidante; hemodializă; veninuri; hemoglobinuria paroxistica nocturnă; anemia hemolitică cu acantocite din bolile hepatice)

Sindroamele hemolitice usoare se pot asocia cu concentratii normale de Hb şi reticulocitoză de 2-5%.

Anemiile hemolitice acute se pot asocia cu reticulocitoză de >50%.

In hipersplenism este prezentă o anemie hemolitică uşoară cu număr de Rt uşor crescut.

• Tratamentul de substitutie cu fier, acid folic/vitamina B12 al anemiilor deficitare in aceşti factori: regenerarea eritropoiezei este marcată intr-o săptămană de tratament de creşterea numărului de Rt, iar o reticulocitoză maximă de 10-20% apare după 2-4 săptămani de tratament
• Tratamentul cu eritropoietină: o creştere uşoară a nr. de Rt apare după 24 ore (cu eliberarea din măduvă de Rt imature, mari, cu continut mare de ARN), nivelul maxim este atins după 4-6 zile, iar normalizarea survine după 8-10 zile
• Aplazia medulară indusă de medicamente citotoxice: o creştere a nr. de Rt poate precede alti parametrii hematologici cu cateva zile

2. Număr scăzut de reticulocite (reticulocitopenia): apare in anemii non-regenerative, cum ar fi deficitul de fier/folat/vitamina B12, aplazia medulară (deficitul persistent de Rt sugerează un prognostic prost), anemia din bolile cronice, insuficienta medulară (anemia mieloftizica).

Determinarea numărului de Rt are importantă in special in anemia normocitară. Anemia microcitară cu feritină şi saturatie a transferinei normale şi nr. de Rt crescut sugerează o hemoglobinopatie. Reticulocitoza in combinatie cu anemia macrocitară sugerează deficit de folat/vitamina B12 partial tratat, iar anemia hemolitică poate fi uşor macrocitară^4;5.

Unele analizoare furnizează un parametru suplimentar: fractia reticulocitelor imature (IRF). Stabilirea indexului de maturitate a reticulocitelor furnizează informatii complementare numărului de reticulocite in evaluarea activitătii eritropoietice.

IFR reprezintă procentul de reticulocite care au un continut crescut sau intermediar de ARN.

Valorile de referintă specifice metodei de lucru a laboratorului nostru sunt diferite in functie de sex:

bărbati: 2.3-13.4%

femei: 3.0-15.9%.

Studiile efectuate au arătat faptul că IRF constituie un indicator mai sensibil şi mai specific decat numărul de reticulocite determinat izolat, in următoarele situatii clinice:

• monitorizarea regenerării medulare post transplant  sau chimioterapie (ex. IRF scade la 2-3 zile după incheierea chimioterapiei şi creşte inainte de o noua cură);
• monitorizarea succesului transplantului renal (instalarea productiei de eritropoietina);
• monitorizarea tratamentului anemiilor cu fier, vitamina B12 şi folati;
• monitorizarea tratamentului cu eritropoietina la copii, pacienti cu insuficientă renală cronică, sindrom mielodisplazic, SIDA;
• monitorizarea efectelor toxice medulare induse de AZT;
• evaluarea anemiilor normocrome de diverse etiologii;
• diagnosticul şi monitorizarea anemiilor aplastice;
• detectia crizei aplastice in anemiile hemolitice;
• stabilirea momentului prelevării de celule stem după tratamentul cu factori de creştere sau chimioterapie;
• detectia hemoragiilor oculte sau a anemiilor hemolitice compensate;
• estimarea hipoxiei cronice in afectiuni pulmonare sau cardiopatii cianogene (este indusă o activitate eritropoietică crescută);
• clasificarea anemiilor.

Referitor la clasificarea anemiilor, in tabelul de mai jos sunt prezentate modificările numărului absolut de reticulocite şi al FRI in diverse tipuri de anemie:

In concluzie, IRF corelat cu numărul de reticulocite constituie un indicator util al activitătii eritropoietice, furnizand informatii similare cu indicele productiei reticulocitare (IPR), care fiind insă un  parametru calculat şi nu un rezultat al măsurării directe poate fi inlocuit de acestea⁹.

Numarul de trombocite (numarul de plachete)  

Trombocitele sunt fragmente citoplasmatice anucleate bogate in granule, rotund-ovalare, plate, in formă de disc, cu diametrul de 2-4μ. Trombopoieza are loc in măduva osoasă incepand cu celula progenitoare multipotentă, continuă cu megakariocitopoieza care include proliferarea megakariocitară şimaturarea megakariocitelor cu formarea de trombocite. In mod normal, două treimi din trombocite se găsesc in circulatie, iar o treime sunt stocate in splină. Trombocitele sunt implicate in hemostază şi in initierea proceselor de reparare tisulară şi vasoconstrictie după injuria vasculară şi in timpul proceselor inflamatorii, aderarea şi agregarea plachetară avand ca rezultat formarea trombusului plachetar care astupă rupturile din peretii vaselor mici.

Indicatii

• investigarea unei sangerări neexplicate, unei boli hemoragice sau a unei boli trombotice
• in cadrul unui profil de coagulare
• monitorizarea bolilor asociate cu insuficientă medulară
• monitorizarea in timpul tratamentelor care pot induce supresie medulară (iradiere, chimioterapie etc.) ^{4;6;8;10;12-14;16;17;19}

Metoda de determinare – trombocitele sunt numărate de analizorul automat prin aceeaşi metodă ca eritrocitele, in timpul directionării lor intr-un singur rand printr-un orificiu, prin metoda de focusare hidrodinamică⁹.

O estimare a numărului de trombocite pe un frotiu de sange bine efectuat constituie un control valoros al numărului de trombocite determinat prin metoda automată. In general, cand frotiul este examinat cu obiectivul de 100x fiecare trombocit observat/camp reprezintă ~10000 Tr x10⁶/L. In consecintă, un frotiu normal trebuie să prezinte in medie cel putin 14 Tr/camp¹⁵.

Valori de referintă⁹ – 150-450 x 10³/μL.

Semnificatie clinică

1. Creşterea numărului de trombocite (trombocitoza/trombocitemie)

A. Trombocitoza tranzitorie – se datorează mobilizării trombocitelor din pool-ul extravascular: efort fizic, naştere, administrare de epinefrina

B. Trombocitoza primară:

• Trombocitemia ereditară (rară; autosomal dominantă; mutatie a genei trombopoietinei de pe cromozomul 3)
• Sindroame mieloproliferative (hematopoieza clonală): trombocitemia esentială, policitemia vera, leucemia mieloidă cronică, metaplazia mieloidă cu mielofibroză

C. Trombocitoza secundară/reactivă (productia persistentă a unuia sau mai multor factori trombopoietici, in special interleukina 6, care actionează asupra megakariocitelor):

• boli infectioase
• boli inflamatorii
• boli maligne
• regenerarea rapidă după hemoragie/anemie hemolitică
• rebound după refacerea post-trombocitopenie
• asplenia anatomică (splenectomie)/functională (de exemplu din siclemie)
• deficitul de fier
• postchirurgical¹³

In sindroamele mieloproliferative cronice trombocitoza este frecventă şi poate constitui un mecanism fiziopatologic important in producerea hemoragiei şi trombozei. Trombocitele circulante sunt mari, dismorfice şi anormale functional. Pacientii cu trombocitoza reactivă pot avea valori ale trombocitelor la fel de mari ca in bolile mieloproliferative (de ordinul milioanelor), dar hemoragia şi tromboza sunt neobisnuite. Trombocitele circulante sunt mari, rotunde, normale functional^4;13.

2. Scăderea numărului de trombocite (trombocitopenia): este cea mai frecventă cauză de sangerare. Trombocitopenia poate apărea prin mecanisme diferite:

A. Distructie accelerată a trombocitelor: este cea mai frecventă cauză de trombocitopenie; aceasta determină stimularea trombopoiezei ducand la cresterea numărului, mărimii şi maturatiei megakariocitelor medulare

• Datorată unor procese imunologice:
  • autoimune: idiopatică/secundară (infectii, sarcină, boli vasculare de colagen, boli limfoproliferative, tumori solide, medicamente etc.); mecanismul este reprezentat de prezenta de autoanticorpi anti-trombocitari de tip IgG şi/sau IgA, mai rar IgM, care activează complementul şi determină scurtarea duratei de viată a trombocitelor prin indepărtarea din circulatie de către sistemul fagocitic mononuclear splenic
  • aloimune: trombocitopenie neonatală; purpura posttransfuzională
• Datorată unor procese non-imunologice:
  • microangiopatii trombotice: coagulare intravasculara diseminată, purpura trombotică trombocitopenică, sindrom hemolitic uremic, sindromul HELLP din sarcină (hemoliza/eclampsie, cresterea enzimelor hepatice şi scăderea trombocitelor)
  • alterarea trombocitelor prin suprafete vasculare anormale (valvulopatii, ateroscleroză extensivă, proteze vasculare, catetere, circulatie extracorporeală etc.)
  • infectii: virusuri (rubeolă/oreion neonatal, citomegalovirus, parvovirus B19, vaccinuri), bacterii (septicemie, meningococemie, boala Lyme), Mycoplasma pneumoniae, protozoare (malarie)

B. Productie scăzută de trombocite:

• Hipoplazie megakariocitara: medicamente mielosupresive (agenti alchilanti, antimetaboliti, medicamente citotoxice), radiatii ionizante, anemie aplastică, boli medulare infiltrative, medicamente care produc hipoplazie medulară prin mecanism idiosincrazic (cloramfenicol), substante care supresează selectiv megakariocitele (clorotiazide, estrogeni, etanol)
• Trombopoieză ineficientă: anemia megaloblastică
• Alterarea mecanismului de reglare a trombopoiezei: deficit de trombopoietină; trombocitopenia ciclică
• Trombocitopenii ereditare: trombocitopenia amegakariocitara congenitală, trombocitopenia cu absenta radiusului, anomalia May-Hegglin, sindromul Wiskott-Aldrich (microtrombocitopenia X-linkata), macrotrombocitopenia X-linkata cu diseritropoieza, sindromul Bernard-Soulier, sindromul plachetelor gri etc.
• Purpura trombocitopenică amegakariocitara pură dobandită (rară)

C. Distributie anormală a trombocitelor:

• Boli ale splinei (neoplazice, congestive, infiltrative, infectioase); de obicei trombocitopenie uşoară = 50-100×10³/μL
• Hipotermia
• Dilutia trombocitelor prin transfuzii masive

Numeroase medicamente au fost asociate cu trombocitopenia imună. Cele mai comune medicamente incriminate sunt: heparina (1% din pacienti), quinidina, quinina, rifampicina, trimetoprim-sulfametoxazol, danazol, metildopa, acetaminofen, digoxin, interferon-alfa etc.

Trombocitopenia se asociază clinic cu sangerari cutaneo-mucoase: petesii, purpura, gingivoragii, epistaxis, pană la sangerari gastrointestinale, pulmonare şi genitourinare. Sangerările spontane sunt rare la >60×10³Tr/μL (pot apărea sangerări posttraumatice, postoperatorii) ^12;17.

Valori critice

1. Trombocitoza >1.5×10⁹/μL, precum şi trombocitoza la pacienti varstnici şi/sau cu boli cardiovasculare prezintă risc de tromboză, mai rar de hemoragie⁶

2.  Trombocitopenia <20×10³/μL se asociază cu risc de sangerări spontane interne/externe (risc 1% de hemoragii intracraniene)⁶

Interferente

1. Trombocitele cresc la altitudine, in timpul iernii, după efort fizic intens, traume

2. Trombocitele scad inaintea menstruatiei şi in sarcină

3. O falsă trombocitopenie poate fi indicată de analizorul automat şi se datorează unei erori de numărare:

• formarea de agregate/aglutinate trombocitare (pseudotrombocitopenie) induse de anticoagulantul EDTA – se datoreaza prezentei de aglutinine (autoanticorpi), care sunt imunoglobuline de tip IgG, IgA/IgM şi care induc aglutinarea in vitro a trombocitelor dependente de anticoagulant (care induce expunerea unor situsuri antigenice la care se vor lega anticorpii); nu exista nici o asociere cunoscuta cu vreo boala/medicament; este cea mai frecventa cauza de falsa trombocitopenie. Frotiul de sange periferic evidentiaza agregatele trombocitare; pentru o numaratoare exacta a trombocitelor se recomanda recoltarea unei picaturi de sange din pulpa degetului şi folosirea modulului capilar al analizorului
• prezenta de trombocite gigante
• satelitismul plachetar (absorbtia trombocitelor pe suprafata neutrofilelor segmentate)
• prezenta aglutininelor la rece care poate determina aglutinare independenta de EDTA

4. Prezenta de fragmente eritrocitare, microsferocite, fragmente leucocitare (fragmente nucleare şi citoplasmatice limfocitare in leucemia limfoida cronica) poate determina niveluri fals crescute ale trombocitelor^{4;6;8;16;17;19}.

5. Interferente medicamentoase:

• Cresc trombocitele: cefazolin, ceftriaxon, clindamicin, danazol, diltiazem, dipiridamol, epoetin alfa, eritropoietina, fludarabina, gemfibrozil, glucocorticoizi, imipenem, imunoglobuline, interferon alfa-2a, isotretinoin, lansoprazol, litiu, lomefloxacin, megestrol, meropenem, metilprednisolon, metoprolol, miconazol, moxalactam, netilmicina, ofloxacina, contraceptive orale, penicilamina, propranolol, steroizi, ticlopidina, zalcitabina, zidovudina⁶.
• Scad trombocitele: abciximab, acetaminofen, acetazolamida, albendazol, albuterol, alemtuzumab, alopurinol, acid aminocaproic, aminoglutetimid, amiodarona, amitriptilina, amoxicilina, amfotericina B, ampicilina, amrinona, anagrelid, anticonvulsivante, antineoplazice, trioxid de arseniu, asparaginaza, aspirina, aur, azatioprina, azitromicina, barbiturice, vaccin BCG, benazepril, betaxolol, subsalicilat de bismut, bleomicina, candesartan, capecitabina, captopril, carbamazepin, carbenicilin, carmustina, carvedilol, cefaclor, cefamandol, cefazolin, cefoxitin, ceftriaxon, cefuroxim, clorambucil, cloramfenicol, clordiazepoxid, clorochina, clorotiazida, clorfeniramin, clorpromazina, clorpropamid, cimetidina, cladribina, clindamicina, clofibrat, clonazepam, clopidogrel, cotrimoxazol, codeina, colchicina, ciclofosfamida, citarabina, dacarbazina, dalteparin, danazol, diazoxid, diclofenac, didanozina, dietilstilbestrol, digitala, digoxin, diltiazem, difenhidramina, disopiramida, docetaxel, doxepin, doxorubicin, doxiciclina, enalapril, epirubicin, eprosartan, eritromicina, esomeprazol, etanercept, acid etacrinic, etosuximid, etidronat, etopozid, etretinat, factor VIIa, famotidina, fenoprofen, flecainida, fluconazol, flucitozin, fludarabina, 5-fluorouracil, flufenazin, fluvastatin, fondaparinux, furosemid, gabapentin, ganciclovir, gemcitabina, gentamicina, glimepirid, gliburid, granisetron, vaccin antihepatita B, hidralazina, hidroclorotiazida, hidroxiclorochina, hidroxiuree, ibuprofen, idarubicina, ifosfamida, imatinib, imipenem, imipramina, imunoglobulina, indinavir, indometacin, infliximab, interferon alfa-2a, interleukina-2, irinotecan, isoniazida, isosorbid, isotretinoin, itroconazol, ketoprofen, lamivudina, lansoprazol, lepirudin, levamizol, levodopa, lisinopril, lomefloxacin, lomustin, lovastatin, loxapin, vaccin antirubeolic, vaccin antirujeolic, mecloretamina, acid mefenamic, meloxicam, melfalan, meprobamat, 6-mercaptopurina, meropenem, mesalamina, metformin, metazolamida, meticilina, metotrexat, metsuximid, metildopa, metisergid, metoprolol, metronidazol, milrinona, mitoxantrona, moricizina, morfina, moxalactam, micofenolat, acid nalidixic, naproxen,  netilmicina, nicardipina, nitrofurantoin, nitroglicerina, nizatidina, norfloxacin, nortriptilina, nistatin, ofloxacin, paclitaxel, pamidronat, penicilamina, penicilina, pentamidina, pentostatin, pentoxifilina, fenobarbital, fenotiazine, indolol, piroxicam, vaccin antipolio, pravastatin, prednison, probenecid, procainamida, procarbazina, promazina, prometazina, propafenona, propranolol, protriptilina, pirazinamida, pirimetamina, raloxifen, ramipril, rezerpina, rifampicina, vaccin antirubeolic, sargramostin, spironolactona, stavudin, streptomicin, sulfametoxazol, sulfasalazina, sulfoniluree, sulindac, tacrolimus, tamoxifen, tetraciclina, tiabendazol, tiazide, tioguanina, tioridazina, tiotepa, ticarcilina, ticlopidina, timolol, tinzaparin, tobramicina, tocainida, tolbutamid, tolmentin, topotecan, trimetoprim, vaccin antiurlian, acid valproic, vancomicina, vinblastina, vincristina, vinorelbina, zidovudina⁶.

Volumul trombocitar mediu (VTM)^4;6;16;17 – indică uniformitatea de mărime a populatiei trombocitare. Este util in diagnosticul diferential al trombocitopeniei^4;6;16;17

Metoda de determinare: este calculat de analizorul automat după următoarea formulă:

PCT (Plachetocrit) (%)

VTM (fL) = ————————————- x1000

                              Nr. trombocite (x10³/μL)

De asemenea, analizorul automat calculează lărgimea distributiei trombocitare (PDW) asemănător cu calcularea lărgimii distributiei eritrocitare⁹

Valori de referintă –  VTM = 7.4-13 fL sau μm³

PDW = 8-16.5 coeficient de variatie (CV) a volumului trombocitar⁹

Semnificatie clinică – VTM poate fi utilizat impreună cu PDW pentru distingerea conditiilor asociate cu productie scazută de trombocite de cele asociate cu distructie plachetară crescută.

1. VTM crescut:

In general VTM variază invers proportional cu numărul de trombocite, cu volume plachetare mai mari observate la pacientii trombocitopenici la care trombocitele sunt scăzute datorită distructiei periferice si unui turn-over plachetar crescut (ca in purpura trombocitopenică idiopatică)¹⁶.

VTM este caracteristic crescut in hipertiroidism şi in bolile mieloproliferative ^4;16.

In trombocitopoieza ineficientă asociată cu hematopoieza megaloblastică din deficitul de vitamina B12 şi/sau acid folic trombocitele circulante sunt anormal de mari.

VTM poate fi crescut după splenectomie; este crescut in pre-eclampsie, la fumătorii aterosclerotici (cresterea VTM la fumători a fost propusă ca factor de risc pentru ateroscleroză)⁴.

Plachete mari sunt prezente in faza de recuperare după trombocitopenia indusă de alcool⁴. Există cateva forme de trombocitopenie ereditară caracterizate prin prezenta de trombocite gigante (VTM = 16-30 fL): sindromul Bernard-Soulier şi macrotrombocitopeniile ereditare cu transmitere autosomal dominantă (sindroamele Fechtner, Sebastian, May-Hegglin si Epstein)^16;19.

In trombocitoză, VTM este de obicei crescut in bolile mieloproliferative (asociat cu morfologie anormală) şi normal in trombocitozele reactive (infectii, tumori, boli inflamatorii etc.)¹³.

2. VTM scăzut:

Numărul de trombocite şi VTM sunt de obicei scăzute in conditiile asociate cu alterarea productiei de trombocite: hipoplazia megakariocitara, anemia aplastică, chimioterapie, de asemenea in trombocitopenia septică^4;16;17. Odată cu ameliorarea tabloului clinic şi refacerea după chimioterapie, VTM creste inaintea cresterii numărului de trombocite.

Pacientii cu hipersplenism au trombocite mai mici decat cei cu PTI, astfel mărimea trombocitelor poate servi ca mijloc pentru diferentierea intre trombocitopenia cauzată de distructia imunologică a plachetelor fată de sindroamele cu splenomegalie^4;16.

Prezenta de fragmente trombocitare (de ex. in leucemie) se poate asocia cu VTM scăzut⁴.

Dintre trombocitopeniile ereditare sindromul Wiskott-Aldrich şi trombocitopenia X-linkată se asociază cu microcitoza trombocitară (VTM ~jumătate fată de valorile normale)^10;19.

Există dovezi că VTM se corelează cu tendinta de sangerare la pacientii trombocitopenici: la VTM >6.4 fL scade semnificativ frecventa sangerarilor; astfel VTM ar putea fi util in aprecierea oportunitătii administrării de transfuzii de trombocite⁴.

Interferente

Plachetele tind să se măreasca in primele două ore in EDTA, micsorandu-se din nou o dată cu prelungirea stocării probei, făcand dificilă standardizarea măsurătorilor. De aceea interpretarea VTM şi PDW trebuie facută cu precautie¹⁶. VTM şi PDW pot av